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特殊疾病门诊病种申报及费用报销

2017/10/16 10:30:03      点击:

  一、城镇职工:

  (一)城镇职工申报病种22种共包括:

  1、恶性肿瘤放、化疗;2、肾衰竭透析治疗;3、器官移植的抗排异治疗;4、原发性高血压(属高度危险组和极度危险组者);5、肺原性心脏病(出现右心衰竭者);6、慢性肝炎(活动期)、肝硬化;7、糖尿病伴并发症;8、类风湿性关节炎(活动期);9、重型系统性红斑狼疮;10、再生性障碍性贫血;11、帕金森氏病;12、冠心病急性心肌梗死介入治疗术后(需长期治疗者);13、股骨头坏死;14、心脏瓣膜置换后抗凝治疗(包括血管病手术人工血管抗凝治疗);15、癫痫;16、精神分裂症;17、心境障碍(情感性精神障碍);18、白塞氏病;19、强直性脊柱炎;20、甲亢;21、耐多药肺结核;22血友病。

  (二) 城镇职工特殊疾病门诊医疗费报销方法如下:

  1、产生的符合基本医疗保险诊疗及药品范围的门诊费用先在个人帐户中支付,超出部分在统筹基金中按比例报销。

  2、已经确定享受特殊疾病门诊医疗费用补助的参保人员,凭二级或二级以上定点医疗机构的诊断证明、机打处方、检查单、机打发票、鉴定表复印件、身份证复印件等相关资料,于每年12月31日前到医保中心审核报销,逾期不予受理。

  3、参保人员虽患有特殊疾病,但进行该病症及并发症以外的治疗、检查、用药所发生的门诊医疗费,不予报销。

  4、特殊疾病患者在门诊治疗期间,因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的,仍按基本医疗保险住院管理的有关规定办理。

  (三)报销比例及最高补助限额:

  经医疗保险经办机构确认享受特殊疾病门诊补助待遇的参保人员,所产生的符合基本医疗保险诊疗及药品范围的门诊费用先在个人账户中支付,超出部分在统筹基金中按90%报销。最高支付限额标准为:前三种疾病一个人一年度内最高补助限额3万元;其他特殊疾病门诊医疗费,一个人一年度内最高补助限额5000元。鉴定两种及以上疾病的,按照其中一种疾病最高补助限额补助。

  二、城乡居民:

  (一) 城乡居民申报病种23种共包括:

  1、恶性肿瘤放、化疗(含白血病需继续化疗者);2、肾衰竭透析治疗;3、器官移植抗排异治疗;4、血友病;5、苯丙酮尿症;6、原发性高血压(属高度危险组和极度危险组者);7、肺源性心脏病(出现右心衰竭者);8、慢性活动肝炎(活动期)、肝硬化;9、糖尿病伴并发症;10、类风湿性关节炎(活动期);11、重型系统性红斑狼疮;12、再生障碍性贫血;13、帕金森氏病;14、冠心病急性心肌梗死介入治疗术后(须长期治疗者);15、股骨头坏死;16、心脏瓣膜置换后抗凝治疗(包括血管病手术人工血管抗凝治疗);17、癫痫;18、精神分裂症;19、心境障碍(情感性精神障碍);20、白塞氏病;21、强直性脊柱炎;22、甲亢;23、耐多药肺结核。

  (二)城乡居民门诊特殊疾病报销方法如下:

  前5种病种一个年度内最高支付限额20000元,后18种病种一个年度内最高支付限额3000元,按70%比例支付。

  三、 特殊疾病门诊报销的相关规定:

  (一)、门诊诊疗开药、检查须在二级或二级以上定点医疗机构,定点医疗机构应使用“机打发票、机打处方”,并提供检查治疗的费用明细清单(药店购买药品不予报销)。

  (二)、特殊疾病门诊处方用药实行定量管理。单人次用药量不得超过15日;同类药品不得重复开方。

  (三)、特殊疾病门诊患者发生的化验、检查等有阳性体征的门诊费用予以报销,无阳性体征的重复检查不予报销。

  (四)、特殊疾病门诊患者报销时需携带医保中心出具的特殊疾病门诊鉴定表、医疗保险证、医保卡、本人身份证原件及复印件、代办人还应提供代办人身份证原件及复印件。

  四、特殊疾病申报流程:

  城镇职工特殊疾病门诊申报流程:


  (二)、城乡居民特殊疾病门诊申报流程: